Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Admin

Форма Н-1

           УТВЕРЖДАЮ
________________________________
  (подпись, фамилия, инициалы
работодателя (его представителя)
"___"_________________ 20__г.
Печать (при наличии печати)

                           АКТ N ____________
                    о несчастном случае на производстве
                                                          ┌─────────────┐
                                                          │ Код 3.01.   │
                                                          └─────────────┘

1. Дата несчастного случая
                                                  ______________________
                                                     (число, месяц, год)
                                                       ┌────────────────┐
1.1. Время происшествия несчастного случая             │ Код 3.02.      │
                                     __________________└────────────────┘
                                     (местного времени)

                                                       ┌────────────────┐
1.2. Количество полных часов от начала работы          │Код 3.03.       │
                                            ___________└────────────────┘
                                                 (часы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший
                                                       ┌──────┬─────────┐
                                                       │ИНН   │ОКВЭД    │
_______________________________________________________├──────┴─────────┤
 (наименование организации, адрес в пределах места     │ Код 3.04       │
_______________________________________________________└────────────────┘
 нахождения юридического лица, идентификационный номер
_________________________________________________________________________
       налогоплательщика, ведомственная и отраслевая принадлежность
 (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность
   работников;  фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его
                     регистрационные данные)
Наименование структурного подразделения _________________________________
_________________________________________________________________________
3.Организация (физическое лицо), направившая (-ее) работника____________
                                                      ┌───────┬─────────┐
                                                      │ ИНН   │ОКВЭД    │
_____________________________________________________ ├───────┴─────────┤
 (наименование организации, адрес в пределах места    │ Код 3.04        │
_____________________________________________________ └─────────────────┘
 нахождения юридического  лица, идентификационный номер
_________________________________________________________________________
  налогоплательщика ведомственная и  отраслевая принадлежность (код
основного вида экономической  деятельности по ОКВЭД);  фамилия, инициалы
          физического лица, его  регистрационные данные)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:___________________
_________________________________________________________________________
           (фамилия, инициалы, должности и место работы)
_________________________________________________________________________
5.Сведения о пострадавшем:

5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)______________

                                                       ┌────────────────┐
5.2. Пол (мужской, женский)   ________________________ │ Код 3.05.      │
                                                       ├────────────────┤
5.3. Дата рождения            ________________________ │ Код 3.06.      │
                                                       ├────────────────┤
5.4. Профессиональный статус  ________________________ │ Код 3.12       │
                                                       ├────────────────┤
5.5. Статус занятости         ________________________ │ Код 3.13       │
                                                       ├────────────────┤
5.6. Профессия (должность)    ________________________ │ Код 3.14.      │
                                                       └────────────────┘
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
                                             ____________________________
                                             (число полных лет и месяцев)
                                                       ┌────────────────┐
_________, в том числе в данной организации            │ Код 3.07.      │
                          ____________________________ └────────────────┘
                          (число полных лет и месяцев)
5.8. Семейное положение__________________________________________________
_________________________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
_________________________________________________________________________
                         иждивении пострадавшего)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
6.1. Вводный инструктаж__________________________________________________
                                         (число, месяц, год)
6.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
целевой) по профессии
                               (нужное подчеркнуть)
или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______
_________________________________________________________________________
                           (число, месяц, год)
6.3. Стажировка:_________________________________________________________
                   (указывается период прохождения стажировки; если не
                            проводилась указывается "не проводилась")
6.4. Обучение  по охране    труда по   профессии или виду    работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай:
_________________________________________________________________________
     (указывается период обучения; если не проводилось указывается
                               "не проводилось")
6.5. Проверка знаний    требований   охраны труда по профессии   или виду
работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
_________________________________________________________________________
                      (число, месяц, год, N протокола)
7. Сведения   о  проведении  медицинских   осмотров и освидетельствований
(указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении   которой
произошел несчастный   случай,   требуется   проведение   соответствующих
медицинских осмотров   и освидетельствований в случаях,   предусмотренных
трудовым законодательством    и  иными нормативными   правовыми   актами,
содержащими нормы трудового права):
7.1. Медицинский осмотр
(предварительный,
периодический):__________________________________________________________
                      (нужное подчеркнуть) (число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
    (если проведение медицинского осмотра не требуется указывается
_________________________________________________________________________
                              "не требуется")
7.2. Психиатрическое
освидетельствование______________________________________________________
                                   (число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
  (если проведение психиатрического освидетельствования не требуется
                       указывается "не требуется")
7.3. Предсменный, (предполетный)
медицинский осмотр:
_________________________________________________________________________
    (нужное подчеркнуть)                 (число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
    (если проведение медицинского осмотра не требуется указывается
                            "не требуется")
8. Краткая   характеристика места (объекта),   где произошел   несчастный
случай:
8.1. Место происшествия:_________________________________________________
_________________________________________________________________________
     (краткое описание места происшествия с указанием адреса места
_________________________________________________________________________
                                  происшествия)
8.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:___________________
_________________________________________________________________________
               (указываются опасные и (или) вредные производственные
_________________________________________________________________________
 факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места
                             несчастного случая)
_________________________________________________________________________
8.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(при наличии):___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
   (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

                                                              ┌─────────┐
                                                              │Код 3.08.│
8.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:__└─────────┘
                                      (с указанием индивидуального номера
_________________________________________________________________________
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка
         условий труда не проводилась указывается "не проводилась"
8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда рабочих мест                                           ┌──────────┐
                                                             │ИНН       │
____________________________________________________________ └──────────┘
                          (наименование, ИНН)
_________________________________________________________________________
   (если специальная оценка условий труда не проводилась данный пункт
                               не заполняется)
8.6. Сведения о проведенной оценке
профессиональных рисков на рабочем
месте: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
   (дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором
_________________________________________________________________________
отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем
________________________________________________________________________;
   месте и (или) на месте (объекте), где произошел несчастный случай;
        сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки
профессиональных рисков) (если оценка профессиональных рисков на рабочем
        месте не проводилась указывается "не проводилась")
8.7. Сведения    об обеспечении пострадавшего средствами   индивидуальной
защиты:
_________________________________________________________________________
      (указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим
_________________________________________________________________________
                    средств индивидуальной защиты)
9. Обстоятельства несчастного случая: ___________________________________
_________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
   описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
_________________________________________________________________________
     несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
_________________________________________________________________________
                             расследования)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                                                         ┌──────────────┐
                                                         │ Код 1.       │
9.1. Вид происшествия __________________________________ └──────────────┘
                     указывается вид (тип) несчастного случая
_________________________________________________________________________
9.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:   ┌──────────────┐
                                                         │  Код МКБ     │
_________________________________________________________├──────────────┤
                                                         │  Код 3.01.   │
_________________________________________________________└──────────────┘
9.3. Нахождение пострадавшего  в состоянии алкогольного,   наркотического
или иного токсического опьянения:
_________________________________________________________________________
             (нет, да - указывается состояние и степень опьянения
____________________________________________________________________
       в соответствии с заключением по результатам медицинского
            освидетельствования с указанием его реквизитов)
9.4. Очевидцы несчастного случая: _______________________________________
_________________________________________________________________________
   (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон,
                                электронный адрес)

                                                      ┌──────────┬──────┐
                                                      │ Основная │Код 2.│
10. Причины несчастного случая:_______________________└──────────┴──────┘
                                (указываются основная и сопутствующие
                                                      ┌─────────────────┐
                                                      │ Сопутств. Код 2.│
______________________________________________________└─────────────────┘
                        причины несчастного случая
_________________________________________________________________________
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных
_________________________________________________________________________
               правовых актов, локальных нормативных актов
_________________________________________________________________________
11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: ________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
_________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
предусматривающих обязанности по соблюдение требований по охране труда и
_________________________________________________________________________
их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,
_________________________________________________________________________
указанными в пункте 10 настоящего акта; при установлении факта грубой
_________________________________________________________________________
неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом
      Российской Федерации, указывается степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица_____
_________________________________________________________________________
     (наименование, адрес организации, инициалы физического лица)
12. Мероприятия   по устранению   причин,   способствующих    наступлению
несчастного случая, сроки:
_________________________________________________________________________
      (указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
                                       __________________________________
                                       (подпись, фамилия, инициалы, дата)
                                       __________________________________
                                       (подпись, фамилия, инициалы, дата)
                                       __________________________________
                                       (подпись, фамилия, инициалы, дата)

Сведения о вручении  (направлении)  данного Акта о несчастном   случае на
производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному
лицу
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________